一、场景介绍

为贯彻落实国家医保局关于“两试点一示范”的工作要求，绍兴市医保局深入开展医保基金监管信用体系试点建设，按照公正公平公开原则，建立“1+3+1”医保基金监管信用体系，以定点零售药店为突破口，实现“信用引领、云上智治”，在信用中国建设重要窗口中，展示浙江医保信用最精彩板块，实现治理体系和治理能力的现代化。

二、主要做法

绍兴市医保局打造的“1+3+1”医保基金监管信用体系，其具体实施框架为“开发一套评价体系、创新三大监管模式、联通一个应用平台”。

（一）构建定点零售药店行业信用评价指标体系

与中国劳科院合作，按照长三角一体化要求，出台绍兴市定点零售药店信用管理办法以及具体的操作细则，设计6大类19子项58条信用评价指标体系标准，6月1日已正式实施。（图1、图2）

（二）行业信用监管模型构建

定点零售药店医保信用评价分为A、B、C、D、E五个等级，实行动态管理。医保部门每季度首月月初对上一季度定点药店医保信用情况进行分级评价。A 级表示信用优秀；B 级表示信用良好；C 级表示信用中等；D级表示信用较差；E级表示信用差。对定点药店信用评价分级结果有效期限为一个季度。期满后，转入后台数据库。（图3）

信用等级A级：信用评价得分850分（不含850分）至1000分（含1000分）。

信用等级B级：信用评价得分800分（不含800分）至850分（含850分）。

信用等级C级：信用评价得分750分（不含750分）至800分（含800分）。

信用等级D级：信用评价得分700分（不含700分）至750分（含750分）。

信用等级E级：信用评价得分700分以下（含700分）。

（三）创新三大监管模式

一是“智慧医保+云上智治”监管模式。在全市762家定点零售药店统一安装视频探头和人脸识别系统，对药店的视频影像数据和进销存数据统一管理，并将所有数据实时上传至“绍兴市政务云（阿里云）”，形成全市统一的业务信息库，医保部门可随时调取实时和历史数据，实现全方位、可追溯的科技监管。二是“智慧医保+纪法协同”监管模式。引导机关事业单位和干部职工在打击欺诈骗保行为中发挥示范引领作用；对违规违约行为，医保部门按规定作出处理后，同时移交纪检监察部门，实行纪法协同惩处的机制。三是“智慧医保+枫桥经验”群防群治监管模式。结合枫桥经验，组建一支由辖区群众组成的监督员队伍，实现“横到边、纵到底、全覆盖、无死角”的网格化管理。（图4）

（四）联通一个应用平台

建立联合惩戒机制和“红黑名单”部门共享制度，将信用评价结果互通互用，并纳入信息共享平台。实现不同部门间的联合惩戒，发挥守信激励和“一处违法，处处受限”的联合惩戒作用。（图5）

三、场景应用领域

目前医保行业信用评价的场景运用主要是内部和外部两方面。内部运用主要体现在医保系统内的基金拨付、监管方式、总额预算指标等方面。医保部门根据不同的信用等级对定点药店进行分类管理。对B级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项；对D级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项，下调总额预算指标。外部运用主要有三个场景，分别是：“医保信用+金融服务”、“医保信用＋便民服务”、“医保信用+政务事务”。

“医保信用+金融服务”是指与中国农业银行绍兴分行的合作，开发项目是“药店e贷”产品。银行根据定点药店的信用评价分级，针对信用等级为B级及以上的定点药店提供信用贷款，纯信用贷款最高100万元，余值覆盖的前提下，信用最高可贷300万元。截至11月底，共有17家药店申请信用放贷1585万元。（图6）

“医保信用＋便民服务”是指结合越美医保服务品牌，打造15分钟服务圈，并实现向群众推送查询附近定点药店信用等级，方便群众择优选点购药。（图7）

“医保信用+政务事务”，是指利用企业信用云服务平台展示定点药店信用评分结果，各个部门可以根据各自实际，随时调取信息，在评先评优、奖励补助上作全方位应用。目前，主要在上虞区进行运用。（图8）

四、信用体系建设成效

（一）高标准建设并成功上云，提升医保数字化转型水平。系统严格按照国家医保局发布的智慧医保建设标准建设，所有医保监管数据上传至“绍兴市政务云”（阿里云），是全国第一家省市共建并成功上“云”的智慧医保项目，实现了数据安全可控、可扩展，有力推进医保领域政府数字化转型。

（二）高密度集成并实时传输，提升医保基金监管水平。系统对全市所有定点零售药店的进销存数据进行统一管理，可随时调取实时和历史数据，实现全方位、可追溯的科技监管，从源头上杜绝欺诈骗保行为发生，遏制医保基金不合理增长，改变了以往60%以上监管精力耗费在基金支出仅占13%的定点药店的现状，监管力量配置更加科学。2019年1-9月该市定点零售药店医保支付同比增长率20%，2020年同期增长率仅3.5%。2019年针对定点药店欺诈骗保举报投诉件12起，2020年仅1起。

（三）高质量运行并自动生成，提升清廉医保建设水平。全市定点药店均使用统一的信用系统，评价标准、操作流程高度统一，信用等级根据规则自动生成、透明公正，最大限度地减少人工环节的自由裁量权，缩减甚至杜绝滋生腐败的土壤，清廉医保建设水平明显提升。目前该市定点零售药店A级33家、B级668家、C级7家、D级1家、E级46家，黑名单7家。

（四）高频率共享并形成合力，提升经济发展服务水平。医保信用系统与大数据、人社、税务、公安、民政、卫健、市场监管、残联、总工会等部门和各相关金融机构实现信息统一交换、共享，信用等级结果互认，助力数字经济健康发展。2020年，该市医保信用系统在新冠疫情防控、助力企业复工复产等方面发挥了重要作用。