保险是社会经济保障制度的重要组成部分,被称之为社会生活“精巧的稳定器”。如何减少保险合同纠纷,让保险更“保险”,成为社会各界关注的重要话题。

记者近日从乌鲁木齐铁路运输中级法院获悉,该院近期对外发布了《保险合同纠纷审判白皮书》,这是新疆维吾尔自治区法院首份关于“保险合同纠纷审判”的白皮书。白皮书显示,近3年来,各类保险纠纷案件居高不下,订立和履行保险合同过程中当事双方的不诚信行为,成为引发纠纷的重要原因。

保险纠纷案件数量持续递增 因交通事故引发纠纷数量多

乌铁中院党组书记、院长彭小平告诉记者,2014年5月1日,根据最高人民法院和新疆维吾尔自治区高级人民法院的批复,乌鲁木齐市天山区、沙依巴克区、高新区(新市区)、经济技术开发区(头屯河区)、水磨沟区、米东区以及哈密市伊州区、库尔勒市的保险合同纠纷案件,由乌鲁木齐两级铁路法院管辖受理。3年来,乌铁两级法院大力提升保险合同纠纷案件的审判水平,不断加强对保险合同纠纷审判领域新情况、新问题的调研,在促进保险机构依法经营、保险市场良性发展方面发挥了积极作用。乌铁两级法院将依法公正审判,维护保险秩序,发挥铁路法院在保险风险防范中的预警作用,积极促进保险市场健康发展。

彭小平说,近年来随着国民财富快速增长和民众风险转移的市场需求,保险业发展也步入了快车道,保险公司开发保险产品并推向市场的同时,随之带来了保险纠纷案件数量的持续递增。乌鲁木齐铁路两级法院2014年收案179件,2015年收案数量较2014年增长近65%达到295件,2016年虽然较2015年有小幅下降,但仍达到279件。近3年来,乌铁法院受理的保险合同纠纷主要集中在三类纠纷,首先是财产保险合同纠纷占比最高,占77%；其次是人身保险合同纠纷,占22%；再次是保险费纠纷,占1%。

据介绍,乌铁两级法院审理的保险合同纠纷案件中,以交通事故发生为基础派生的机动车损失保险合同纠纷和责任保险合同纠纷占到财产保险合同纠纷总数的88.82%。并且,保险公司作为原告提起的诉讼较少,绝大部分案件是由投保人、被保险人或受益人因保险公司拒赔或对赔偿数额有异议而提起的诉讼。

彭小平说,保险公司作为金融企业,其经营保险产品需要追求利益最大化,在设计保险产品时经过严密的精算,在制定格式条款和销售保险产品时也有其遵循的行业惯例。投保人、被保险人作为保险产品的消费者,其必然希望通过购买保险产品分担可能产生的各种风险带来的损失。如何在尊重保险行业惯例与保护消费者权益之间维持适度的平衡,也是乌铁两级法院审理保险合同纠纷案件的难点所在。

合同条款晦涩难懂产生歧义 未规范履行义务成败诉主因

据乌铁中院副院长康建强介绍,在乌铁两级法院审理的案件中,部分保险公司之所以败诉,均是因为保险公司没有按照保险法的规定履行向投保人送达保险条款的义务,或者对免除保险人责任的条款,没有向投保人履行提示或明确说明义务,进而导致免责条款不产生效力,使保险公司本应当免责的保险事故因没有履行上述义务而承担赔偿责任。

康建强建议,保险公司应当规范履行保险法规定的法定义务,避免其因不履行法定义务而导致的不利结果。首先,应当规范向投保人送达保险条款的方式。他说,在人身保险合同中涉及人寿、健康类的保险产品,因为这类保险费用较高,缴费期长,保险公司该项义务的履行相对较为规范,通常会在向投保人送达保险条款时,要求其进行书面的签收。然而有的保险产品,特别是机动车保险以及消费型的意外、健康、医疗类保险,保险公司往往会忽略向投保人送达保险条款这一重要义务的履行,或者即使履行了送达条款的义务,但没有留下书面的送达凭证。此种情况下,一旦发生纠纷,保险公司如果以免责条款抗辩,很难得到法院的支持。

乌铁两级法院在审理案件中发现,在保险合同订立过程中,保险代理人代投保人签章及代填保险单证的行为并不少见。对此,乌铁中院民事审判庭庭长李晓艳认为,保险公司应当避免保险代理人代投保人签章的行为。

保险公司对免除保险人责任的条款的消极解释说明,也是导致此类案件高发的主要原因之一。该白皮书建议,保险公司应正确履行对免除保险人责任条款的提示和说明义务,在销售保险产品的过程中能够加大主动履行明确说明义务的力度。同时作为投保人也应当积极行使自己的权利,认真阅读保险条款,做一个明明白白的消费者。

“从我们审理的一些案件来看,现行的保险合同条款对于非保险专业人员来讲不易看懂,在对保险合同的理解上,投保人、被保险人以及受益人均有一定困难或理解存在歧义。”针对保险合同条款存在语言晦涩难懂,专业术语较多,内容复杂,合同附件多的问题,李晓艳说,建议保险公司规范格式条款,特别是对免除保险人责任的条款的约定必须明确、清晰,减少理解上的歧义。

个别代理人存欺骗隐瞒行为 保险代理亟待加强监管规范

乌铁两级法院在审理案件时发现,个别保险代理人代理保险业务时,存在欺骗和隐瞒投保人、保险人的行为。就此,白皮书建议,保险公司应当规范保险代理行为,加强对保险代理人的培训以及对保险代理人的监管力度。

康建强说,保险代理人是保险人的代理人,但是其作为经纪人,拥有自身利益最大化的趋利目标。针对投保人,有的保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释,不利的不说或轻描淡写,不能让投保人全面、正确地理解合同内容,从而无法作出正确判断；有的保险代理人自己对保险产品的理解存在偏差,在向投保人介绍保险产品时或者做售后服务时存在误导；有的保险代理人承诺不实的高额回报,扩大保险范围,建议投保人购买佣金高的保险产品,但这些产品对投保人来说可能并不适合。这些现象在个人代理或者兼业代理中出现的比较多。

康建强举例说,乌铁中院在审理一起保险合同纠纷中,保险代理人因为对人寿保险的性质理解有误,将普通意外伤害保险理解为人寿保险,导致受益人超过法律规定的诉讼时效主张权利而败诉；还有的金融机构代理的具有投资理财性质的保险产品,在向消费者介绍产品时就存在扩大收益率等不实或误导性宣传,最终导致产生纠纷。

该白皮书建议,保险公司应当建立保险代理人诚信档案,规范其销售行为,一旦发现其在销售保险产品时存在违法违规行为,应当立即予以纠正。保险代理人拒不改正的,保险公司应当立即终止与保险代理人的委托代理关系,并向保险监管部门报告；保险公司应加大对保险代理人的培训,对个人代理人的培训应当不仅包括保险知识、法律知识、理财知识,而且还应包括保险营销策略和保险个人素质、诚信营销等方面的内容。只有通过严格的培训制度,才能保证保险代理人合法行使代理权限,提升保险服务品质；保险监管部门应当加大对个人代理和兼业代理的监管和审查力度。重点审查个人代理的是否具有执业资格以及是否存在误导消费者、隐瞒投保标的额或者被保险人的实际情况、不按时转交保费等违法违规行为。审查兼业代理的是否取得保险兼业代理许可证、财务是否清晰、是否建立保险费收入系统等行为。

康建强提醒说,针对保险人,保险代理人也可能存在隐瞒投保标的或者被保险人的真实情况,将投保人介绍给其他保险公司以获得更高的佣金,建议保险人应当注意保险合同解除权前置程序,及时行使解除权,避免因超过诉讼时效而导致的不利后果。

保险欺诈情节严重将追刑责 投保人应诚信消费如实告知

李晓艳说,乌铁两级法院在案件审理中发现,有的当事人存在不诚信的保险欺诈行为。对此,她呼吁投保人应当诚信消费、理性消费,不得实施保险欺诈行为,否则情节严重的将被追究刑事责任。

据介绍,乌铁两级法院审理的保险纠纷案件中,涉及到的保险欺诈行为主要包括伪造、变造有关证明、资料或其他证据,变造虚假事故原因或夸大损失。比如,有的案件中当事人提供了虚假飞机票；有的当事人修理汽车时,将没有更换的部件列入更换部件；还有的当事人提交虚假签字的合同。

李晓艳说,投保人、被保险人、受益人都应当恪守诚实信用的道德准则,如果进行保险诈骗,一经查证属实,除了保险法中规定的不予退还保费外,根据相关法律规定,法院还可以根据情节轻重对其进行罚款、拘留,严重的将依法追究刑事责任。

康建强也建议,广大投保人应当诚信消费,按照法律规定履行投保人的如实告知义务。他说,在乌铁两级法院审理的保险公司解除合同、拒绝赔偿的案件中,有相当一部分就是因为投保人在投保时没有履行如实告知义务。保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。在人身保险合同中,投保人还应特别注意对被保险人的年龄负有如实告知义务。在财产保险合同中,投保人要特别注意保险标的危险增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保费或解除合同。

康建强还认为,投保人应当理性消费,选择适合的险种进行投保,要认真阅读保险合同的内容,明白自己的权利和义务。他说,随着诚信意识在全社会的普遍建立以及保险法律法规的不断完善,和谐有序、良性发展的保险事业一定会迎来更加美好的明天。